＼初めての方は次回使える1,000円割引券！配布中／ 【ご予約について】 フォーム送信後、確認の自動メールが届きます。その後担当者から確認メールをお送りします。 お名前 ※必須 性別 ※ 女性男性 生年月日 ※ （例）19650101 電話番号 ※ (例) 08012345678 メールアドレス ※ 都道府県 ※ 神奈川県東京都千葉県埼玉県その他 市・区町村 ※ ご相談内容 複数選択可 恋愛・結婚仕事引越し人生・将来その他 お相手の生年月日 相性鑑定ご希望の場合 お相手の性別 —以下から選択してください—女性男性 鑑定希望日(1) ※ 第1希望日 —以下から選択してください—4月24日4月25日4月26日4月27日4月28日4月29日4月30日5月1日5月2日5月3日5月4日5月5日5月6日5月7日5月8日5月9日5月10日5月11日5月12日5月13日5月14日5月15日5月16日5月17日5月18日5月19日5月20日5月21日5月22日5月23日5月24日5月25日5月26日5月27日5月28日5月29日5月30日5月31日6月1日6月2日6月3日6月4日6月5日6月6日6月7日6月8日6月9日6月10日6月11日6月12日6月13日6月14日6月15日6月16日6月17日6月18日6月19日6月20日6月21日6月22日6月23日6月24日6月25日6月26日6月27日6月28日6月29日6月30日7月1日7月2日7月3日7月4日7月5日7月6日7月7日7月8日7月9日7月10日7月11日7月12日7月13日7月14日7月15日7月16日7月17日7月18日7月19日7月20日7月21日7月22日7月23日7月24日7月25日7月26日7月27日7月28日7月29日7月30日7月31日 希望時間帯(1) ※ 《例》14時半から鑑定希望の場合【14時～15時】を選択。詳しい時間を【その他】にご記入下さい。 —以下から選択してください—時間指定なし12時〜13時13時〜14時14時〜15時15時〜16時16時〜17時17時〜18時18時〜19時19時〜20時 鑑定希望日(2) ※ 第2希望日 —以下から選択してください—4月24日4月25日4月26日4月27日4月28日4月29日4月30日5月1日5月2日5月3日5月4日5月5日5月6日5月7日5月8日5月9日5月10日5月11日5月12日5月13日5月14日5月15日5月16日5月17日5月18日5月19日5月20日5月21日5月22日5月23日5月24日5月25日5月26日5月27日5月28日5月29日5月30日5月31日6月1日6月2日6月3日6月4日6月5日6月6日6月7日6月8日6月9日6月10日6月11日6月12日6月13日6月14日6月15日6月16日6月17日6月18日6月19日6月20日6月21日6月22日6月23日6月24日6月25日6月26日6月27日6月28日6月29日6月30日7月1日7月2日7月3日7月4日7月5日7月6日7月7日7月8日7月9日7月10日7月11日7月12日7月13日7月14日7月15日7月16日7月17日7月18日7月19日7月20日7月21日7月22日7月23日7月24日7月25日7月26日7月27日7月28日7月29日7月30日7月31日 希望時間帯(2) ※ —以下から選択してください—時間指定なし12時〜13時13時〜14時14時〜15時15時〜16時16時〜17時17時〜18時18時〜19時19時〜20時 鑑定希望日(3) ※ 第3希望日 —以下から選択してください—4月24日4月25日4月26日4月27日4月28日4月29日4月30日5月1日5月2日5月3日5月4日5月5日5月6日5月7日5月8日5月9日5月10日5月11日5月12日5月13日5月14日5月15日5月16日5月17日5月18日5月19日5月20日5月21日5月22日5月23日5月24日5月25日5月26日5月27日5月28日5月29日5月30日5月31日6月1日6月2日6月3日6月4日6月5日6月6日6月7日6月8日6月9日6月10日6月11日6月12日6月13日6月14日6月15日6月16日6月17日6月18日6月19日6月20日6月21日6月22日6月23日6月24日6月25日6月26日6月27日6月28日6月29日6月30日7月1日7月2日7月3日7月4日7月5日7月6日7月7日7月8日7月9日7月10日7月11日7月12日7月13日7月14日7月15日7月16日7月17日7月18日7月19日7月20日7月21日7月22日7月23日7月24日7月25日7月26日7月27日7月28日7月29日7月30日7月31日 希望時間帯(3) ※ —以下から選択してください—時間指定なし12時〜13時13時〜14時14時〜15時15時〜16時16時〜17時17時〜18時18時〜19時19時〜20時 初回 or 二回目以降 ※ 初めて3か月以内1年以内2年以内3年以上前 鑑定ご希望時間 ※ （例）時間の目安 初めての方は40～60分、30分で1件程度 10分20分30分40分50分60分 伽鳳を何で知っていただきましたか WEB検索友人紹介TV・メディア口コミその他 その他 *ご相談内容の補足 *鑑定時間のご希望 *鑑定する方が複数の場合 【生年月日・性別】 *ご紹介者のお名前 *その他、ご要望やメッセージなどご記入下さい。 Δ
